El presente documento se emite de conformidad y en cumplimiento con las pautas establecidas en la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico y a la Carta de los Derechos del Paciente. Ley General de Salud. Artículos 100 Fracc. IV, 320 y 321. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios médicos. Artículos 80 y 81.

Yo, en calidad de , libremente y en pleno uso de mis facultades sin que se ejerza presión y/o manipulación alguna sobre mi persona e intereses, estoy de acuerdo y autorizo al CD. para realizar el procedimiento: .

Hago saber que el CD. se ha tomado el tiempo suficiente para atenderme y dialogar conmigo y me ha explicado plena y claramente en un lenguaje coloquial mi condición actual. Ha contestado oportunamente mis preguntas y ha dado respuesta a mis inquietudes. De la misma manera me ha comentado los beneficios que se pueden obtener con el procedimiento sugerido y autorizado: .

Se me ha explicado y entiendo plena y claramente que también existen riesgos propios del procedimiento a realizarse y de mi condición que se pueden presentar durante y/o en el proceso de recuperación, como lo son, por ejemplo:

y que no son infligidos intencionalmente por el el CD. ni por su personal de apoyo. De la misma manera autorizo al médico y a su equipo de apoyo para actuar bajo su capacidad y prudencia en respuesta a las contingencias y urgencias que se puedan presentar en mi persona y a mi beneficio, derivadas de este mismo acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva.

Se me ha informado que mis derechos en México como paciente me dan la libertad de decidir libremente sobre mi atención y mi salud permitiéndome autorizar dicho evento. Se me ha informado también que estoy en mi pleno derecho de no otorgar el consentimiento al acto mencionado si así lo considero.

Firmo y AUTORIZO libre y decididamente en mediación de mis intereses, estando en pleno uso de mis facultades y sin que se ejerza presión, manipulación alguna sobre mí la presente Carta de Consentimiento Bajo Información emitida a favor del CD. y me reservo el derecho a revocar este consentimiento siempre y cuando no se haya iniciado el procedimiento aquí autorizado, siendo el día de del año en la ciudad de .